L'abc dell'operatore socio sanitario

Prova orale ASL 7 Carbonia
La commissione esaminatrice rivolge al candidato questa domanda :

Lesioni da decubito: come avviene la riparazione del tessuto. Perchè questo tipo di lesioni da compressione tardano a guarire?

La guarigione delle ferite rappresenta la capacità dell’organismo di riparare un tessuto leso:
quando un tessuto riceve un insulto che ne lede l’integrità, se il paziente non è affetto da
una patologia ingravescente e se viene rimosso l’agente che ha causato la lesione/ferita,
l’istinto dei tessuti e dell’organismo è comunque quello di evolvere verso il processo
riparativo. Questo si può verificare attraverso due meccanismi: o per rigenerazione quando
i tessuti danneggiati vengono rimpiazzati con cellule dello stesso tipo oppure per
sostituzione dei tessuti danneggiati con tessuto connettivo (fibrosi).

Le ferite possono andare incontro a guarigione con tre modalità differenti:
Per prima intenzione: è il caso per esempio delle ferite da taglio rappresentate
tipicamente dalle ferite chirurgiche lineari, a margini netti, non complicate da ematomi,
necrosi o infezioni. Questo tipo di guarigione é favorito dall'accostamento e sutura dei lembi
cutanei. Lo spazio interposto tra i margini della ferita viene così ridotto e può essere
occupato più rapidamente dal tessuto cicatriziale.
Per seconda intenzione come nel caso delle ferite:
o da ustioni,
o con grosse perdite di sostanza come nelle cavità ascessuali residue, con ampie
exeresi chirurgiche,
o lacero-contuse a margini irregolari, frastagliati con presenza di aree necrotiche, di
ecchimosi o di grossi ematomi,
o inquinate o infette.
Sono situazioni caratterizzate dalla difficoltà di accostare i margini e/o dalla presenza di
infezioni potenziali (tessuti mortificati o necrotici) o già in atto (cavità ascessuali residue)
che ne impediscono la chiusura. In questi casi il tessuto di granulazione necessario alla
guarigione comincerà a formarsi sul fondo della ferita procedendo progressivamente verso
l'alto fino a raggiungere la superficie.
Rispetto alla guarigione per prima intenzione, la guarigione per seconda intenzione è un processo lungo e fastidioso ma più sicuro; è spesso
responsabile di inestetismi anche gravi.

Per terza intenzione: accade non di rado che alcune ferite chirurgiche suturate
normalmente possano andare incontro ad una infezione nell'immediato decorso post-
operatorio. Il trattamento consiste nella riapertura della ferita che viene detersa, liberata
dai residui organici e dalle aree necrotiche e regolata nei margini. Nei casi più favorevoli si
può procedere ad una nuova sutura immediata dei lembi. Il tipo di guarigione che seguirà è
detto per terza intenzione. Nei casi ritenuti più a rischio, invece, la ferita verrà lasciata
aperta in modo da permettere una guarigione per seconda intenzione.

Guarigione delle lesioni

(fasi):
La risposta di guarigione delle ferite può essere suddivisa in fasi distinte che tuttavia si
sovrappongono fra loro:
EMOSTASI: protegge il corpo da un’eccessiva perdita di sangue e da un’aumentata
esposizione alla contaminazione batterica. Si contraddistingue per:


o Vasodilatazione e aumentata permeabilità capillare per leucociti e piastrine.
o Formazione del coagulo.
In questa fase la perdita di sostanza viene sostituita da un coagulo ematico costituito da
una rete di fibrina nella quale sono contenuti globuli rossi, globuli bianchi, piastrine ed altri
componenti del sangue.

INFIAMMAZIONE: prepara il letto della lesione per la guarigione mediante il meccanismo
fisiologico dell’autolisi. È caratterizzata dalla disintegrazione o liquefazione dei tessuti o
cellule per azione dei leucociti e degli enzimi. In questa fase compaiono macrofagi e cellule
mononucleate dotate di capacità fagocitica e quindi attive nel “ripulire” la ferita/lesione
dalla fibrina e dai residui cellulari e dai detriti eventualmente depositati.

PROLIFERAZIONE: riempimento e chiusura del letto della ferita. È caratterizzata da:
o Neoangiogenesi che consiste nella creazione di una rete di capillari e arteriole.
o Granulazione che consiste nella produzione di tessuto connettivo.
o Contrazione de margini della lesione che si contraggono, tendendosi l’uno verso
l’altro [per diminuire le dimensioni della lesione stessa].
Dopo le prime 24 - 48 ore compare un tessuto detto di granulazione costituito da alcuni
elementi cellulari, i fibroblasti che originatisi dal connettivo penetrano nella ferita lungo i
filamenti che costituiscono la rete di fibrina, sostituendoli con fibre dotate di elevata
capacità contrattile, le miofibrille. Contemporaneamente sui margini della lesione inizia la
produzione di abbozzi vascolari e successivamente linfatici che si allungano
progressivamente verso il centro fino ad incontrare gli abbozzi provenienti dal lato opposto.
Avvenuta l’anastomosi dei monconi, si avvia un processo di canalizzazione per cui i cordoni
cellulari diventano vasi e formano una nuova rete vascolare. I fibroblasti hanno inoltre la
capacità di secernere l'acido ialuronico, componente attivo nella formazione delle fibre di
collagene e del processo di guarigione. In questa fase la ferita appare tumefatta e arrossata
per la ricchezza di tessuto vascolare neoformato.

RIEPITELIZZAZIONE: consiste nella copertura della lesione di neo-epitelio e nella chiusura
della lesione stessa. Col passare del tempo diminuisce il numero e l'attività dei fibroblasti, i
capillari sanguigni si riducono e contemporaneamente aumentano le fibre collagene.
Avviene così la trasformazione del tessuto di granulazione in tessuto cicatriziale le cui
caratteristiche sono la scarsa elasticità, la irrorazione ed innervazione ridotta, la modesta
epitelizzazione, l'assenza di annessi cutanei. L’epitelio prolifera per scorrimento dai bordi
fino a ricoprire la superficie della lesione.

RIMODELLAMENTO: maturazione della ferita. Questo processo porta alla formazione di una
cicatrice solida in circa due settimane. In questo arco di tempo essa si contrae
progressivamente per l'azione delle miofibrille. Successivamente intervengono ulteriori
trasformazioni che la porteranno, nel giro di alcuni mesi, ad appiattirsi e a modificare il suo
colore assumendo l'aspetto definitivo: la resistenza alla trazione del tessuto cicatriziale
ripristina, fino ad un massimo dell’80% nelle persone più giovani, la resistenza originaria;
comunque la resistenza tissutale alla trazione è inferiore rispetto a quella dei tessuti non
lesionati.

Fattori che possono influenzare la guarigione delle lesioni

Numerosi fattori sistemici e locali influenzano la guarigione delle ferite:
o stato nutrizionale (per es. la carenza di vitamina C che notoriamente riduce la
sintesi di collagene);
o la presenza di dismetabolismi (per es. il diabete mellito che è noto provocare un
ritardo nella guarigione);
o deficit circolatori dovuti ad aterosclerosi o stasi venosa;
o disendocrinie (per es. gli ormoni glucocorticoidi hanno un ben documentato effetto
inibitorio sull'infiammazione e sulla sintesi del collagene).
Il sito della lesione è anche un importante fattore influenzante la guarigione: ferite in aree
riccamente vascolarizzate tendono a guarire più rapidamente di quelle in aree poco
vascolarizzate. La presenza di eventuali corpi estranei di norma impediscono una normale
guarigione, ma la singola più importante causa di ritardo è sicuramente l'infezione della
ferita.
Ostacoli alla riparazione tessutale

FATTORI GENERALI E SISTEMICI
Sono direttamente mediati dallo stato di salute generale in cui si trova il paziente. Si
manifestano in modo molto diverso anche in relazione all’eziologia e alle modalità di
insorgenza della ferita. Alcuni “fattori” sono la causa stessa che provoca l’instaurarsi della
lesione:
o Età del paziente (i disturbi di guarigione possono essere una conseguenza della
multi morbilità dovuta all’età, stato immunitario debole, aumento delle patologie
croniche, degenerative ed invalidanti, ecc.).
o Stato nutrizionale (sia in eccesso sia in difetto).
o Stato immunitario.
o Malattie di base: soprattutto diabete, malattie vascolari, malattie immunologiche,
collagenopatie, insufficienza ventricolare sinistra, insufficienza respiratoria ecc.
o Complicanze post-operatorie: trombosi, tromboembolie ecc.
o Conseguenze da traumi acuti/shock (anche in seguito ad interventi con circolazione
extracorporea).
o Farmaci (per es. corticosteroidi).
o Situazione psico-sociale del paziente.

FATTORI LOCALI
I fattori locali che possono influenzare e rallentare la riparazione tessutale sono:
o Macerazione della cute perilesionale dovuta a eccesso di fuoriuscita di fluidi della
lesione o da incontinenza del paziente. o Traumi ricorrenti (soprattutto se la ferita si trova in una posizione soggetta a
sfregamenti o a traumatismi).
o Presenza di tessuto necrotico.
o Insufficiente apporto ematico.
o Pressione sulla ferita.
o Infezione locale.

DISTURBI NELLA GUARIGIONE DELLE FERITE
In seguito all’effetto di alcuni o di molti degli ostacoli alla riparazione tessutale
precedentemente citati si possono verificare disturbi della guarigione delle ferite quali ad
esempio:
o Sieromi: raccolte di essudato sieroso nella cavità delle ferite che si possono infettare
e formare ascessi.
o Ematomi (soprattutto nelle lesioni chiuse).
o Necrosi delle parti molli.
o Deiscenze.
o Formazione di cicatrice ipertrofica.
o Cheloidi: il tessuto di granulazione si sviluppa estendendosi oltre i confini della ferita
e non mostrano alcuna tendenza alla regressione.